2019-09-20在我科会议室举办了一次《内分泌代谢系统急重症抢救预案——DKA》学习培训，参加的人员有张培毅主任、赵文洲护士长、丁娇、王路、裴薇、王媛妮、徐方芳、李云裳、王浩及实习医生。
会议内容如下：

糖尿病酮症酸中毒
糖尿病酮症酸中毒是指糖尿病患者在各种诱因的作用下，由于体内胰岛素严重缺乏、升血糖激素不适当升高，引起糖、脂肪、蛋白质及水、电解质紊乱、代谢性酸中毒等病理生理改变的一组临床症候群。临床上将酮症酸中毒、糖尿病高血糖高渗状态和乳酸酸中毒并列为糖尿病三大急性并发症，需及时识别和处理。
（一）临床表现
1、糖尿病症状加重：多饮、多尿、体重下降及疲乏无力显著加重。
2、消化系统症状：食欲缺乏、恶心、呕吐，时有腹痛，腹肌紧张。无反跳痛，酷似急腹症。腹痛的原因可能与失水及低血钾所致的胃肠道扩张和麻痹性肠梗阻有关。
3、呼吸系统症状：为酸中毒所致。当PH<7.2时，常有呼吸深快，呼气中带有丙酮，类似烂苹果味；当PH<7.0时，则发生呼吸中枢抑制。
4、失水与休克症状：失水症状明显。当失水量达体重的5%时，可出现尿量减少、皮肤粘膜干燥、眼球下陷等。失水量超过15%时，则可有循环衰竭，出现心率加快、脉搏细弱、血压下降等休克表现。
5、神经系统症状：头晕、头痛、肌张力下降，反射迟钝，严重者甚至模糊，甚至昏迷。
（二）实验室检查
1、血糖明显升高，一般在16.7～33.3mmoml/L(300～600mg/dl)。
2、血酮增高，定量可高达5 mmoml/L(50mg/dl)，严重者可达25 ～35 mmoml/L。
3、血气分析，血PH一般低于7.35。轻度酸中毒，血PH>7.2，CO₂CP15 ～20mmoml/L；中度酸中毒，血PH≤7.2，CO₂CP10～15moml/L；重度酸中毒，血PH≤7.1, CO₂CP≤10moml/L。
4、血电解质：血清钾多正常或偏低，治疗后多出现低钾血症，血钠、血氯降低。
5、血尿素氮和肌酐常因失水出现肾前性肾功能不全而一过性升高，经充分补液后可恢复。
6、血渗透压多数轻度增高。
7、血清淀粉酶升高可见于40%～75%的患者，治疗后2～7d内降至正常。
8、血白细胞数升高，即使无合并感染，也可达10×10⁹/L，中性粒细胞比例增加。血红蛋白和血细胞比容增加反映失水及血液浓缩情况。
9、尿糖强阳性，尿酮体阳性。
（三）鉴别诊断：绝大多数的DKA临床诊断是容易的。关键在于对原因不明的失水、酸中毒、神志淡漠、视物模糊、休克，甚至昏迷的患者应想到本病的可能性。对于从未诊断为糖尿病患者突然出现深呼吸伴酮味，严重失水而休克伴尿量增多者尤需提高警惕。诊断本症时必须排除脑血管意外、急性严重感染、尿毒症、肝性脑病等全身疾病。对低血糖昏迷、糖尿病高渗性昏迷、乳酸中毒等需鉴别。
（四）治疗：治疗原则为立即补液、补胰岛素、补钾、补碱和消除诱因。需要强调的是DKA治疗必须个体化，特别是在胰岛素的治疗中必须依每个患者的具体情况、机体对治疗的反应及时调整用药量和给药速度。
1、补液：首要措施是补液。补液总量按体重的10%估计，速度先快后慢，决定补液量、补液成分和速度时必须考虑患者的年龄、脱水程度、心脏和肾功能情况。
（1）、输液种类：首先输等渗液（0.9%氯化钠溶液），由于低渗液（0.45%氯化钠溶液或2.5%葡萄糖溶液）有引起脑水肿和溶血的危险，应慎用或不用。血糖降至13.9mmol/L（250mg/dl）以下时，可用5%葡萄糖溶液或5%葡萄糖盐水。对于清醒的患者鼓励多饮温开水，通过胃肠道补液，安全可靠。如治疗前已有休克或低血压，经快速补液后仍不升高者，应输入胶体溶液或采取其他抗休克措施。
（2）补液总量：视脱水程度而定，抢救的首个24h按体重的10%估计补液量。第一个24h输液总量为4000～5000ml，严重失水者可达6000～8000ml。可同时开始胃肠道补液，胃肠道补液量可占总输入量的1/3～1/2。不能主动饮水者，可由胃管注入。若有呕吐、明显胃肠胀气或上消化道出血者，则不宜采取胃肠道补液、
（3）补液速度：原则为先快后慢。前2h可输入1～2L，以后每4～6h约输入1L。对于老年伴有心脏疾病、心力衰竭的患者，应监测中心静脉压，根据中心静脉压指导输液量和输液速度，不宜补液过快过多。在抢救DKA患者时必须开辟两条静脉输液途径，一条保证补液，另一条保证胰岛素的输入。
2、胰岛素：胰岛素是治疗糖尿病酮症酸中毒的重要措施，胰岛素的应用途径首先静脉给药。小剂量短效胰岛素治疗方案已经被国外普遍采用。这一血清胰岛素浓度具有较强的降糖效应，能有效抑制脂肪分解和酮体生成，而促进钾离子向细胞内转运的作用比较弱。
胰岛素按两阶段法小剂量输注。第一阶段：将普通胰岛素加入生理盐水中持续静脉滴注。剂量为每小时每公斤体重0.1U，输注速度为2～10U/h。也可加用首次负荷量。在输液和胰岛素治疗过程中，须每1～2h监测血糖、血钾、血钠、尿酮和血气分析等指标，根据血糖下降速度调整胰岛素输入速度。①如果血糖每小时降低3.9～6.1mmol/L（70～110mg/dl），则维持原有速度输入胰岛素。②如果开始治疗后2h血糖下降小于滴注前血糖的30%，可能患者对胰岛素的敏感性较低，胰岛素剂量应加倍。③若血糖下降速度过快（血糖下降每小时>5.6mmol/L），或患者出现低血糖反应，可减慢滴注速度或用生理盐水加量稀释，或直接进入第二阶段治疗。第二阶段：当血糖降至13.9 mmol/L(250 mg/dl)时，改用5%葡萄糖加普通胰岛素静滴，按每2 ～4g葡萄糖加1U胰岛素计算。直到酮体消失，尿糖（±），患者可以进流食时经静脉胰岛素改为胰岛素皮下注射。胰岛素治疗应有连续性，切忌突然停药。在静脉输入胰岛素终止前1h给予皮下注射胰岛素8U，避免病情反复。
3、补钾：DKA患者体内由不同程度缺钾。由于失水量大于失盐量，且存在代谢性酸中毒，治疗前的血钾水平不能真实反映体内缺钾的程度。经输液、胰岛素治疗后血钾常明显降低，有时可严重低钾。目前主张易早补钾，除非高血钾、肾功能不全或每小时尿量少于30ml，应暂缓补钾。一般在开始静脉滴注胰岛素后或患者有尿后即行静脉补钾。补钾量每小时不超过20 mmol/L（相当于氯化钾1.5g），24h静脉补充氯化钾总量6～8g。血钾恢复至正常范围后，患者进食后仍需维持口服补钾一周。在补钾过程中应注意监测血钾、尿量和心电图，及时调整补钾量和速度。经过充分补钾2～3d后，血钾仍低者，要考虑镁缺乏的可能，应试行补镁。
4、补碱性药物：一般轻、中度酸中毒不需额外补碱，在应用胰岛素、充分补液后，酸中毒可逐渐纠正。仅在严重酸中毒时，即血PH值≤7.1或CO₂CP≤10 mmol/L，或[HCO₃^-]＜10 mmol/L时，才给予补碱。用碳酸氢钠而不宜用乳酸钠。补碱的方法一般先给5%碳酸氢钠125ml，当PH＞7.2或CO₂CP＞15 mmol/L时停止补碱 。
5、消除诱因、治疗并发症  如抗感染、抗休克、保护肾功能等。对老年人应注意血栓形成，酌情皮下注射小剂量肝素，同时监测出凝血等指标。可疑脑水肿者，必要时做腰穿，颅压增高者，应给予甘露醇、糖皮质激素治疗。