肥胖
王浩 次 (0)次
入院情况：患者因"口渴、多饮、消瘦4年，血糖控制不佳1个月"主诉入院。既往史：发现血压升高1年半，最高达187/119mmHg，目前服用"坎地沙坦酯片"每早1片降压治疗，现血压波动约150-160/100-110mmHg。否认冠心病、脑血管疾病、肺部疾病、肾脏疾病等。否认肝炎、结核、疟疾病史，预防接种史不详，否认手术史、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。查体：体温36.5℃，心率§80次/分§，血压154/104mmHg，身高172cm，体重95kg，BMI32.1kg/m2。神清语明，口唇红润，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，双肺听诊未闻及干湿罗音，心脏各瓣膜区听诊未闻及异常，腹软无压痛、反跳痛、肌紧张。四肢无畸形，胫前皮肤无色素沉着，下肢浮肿（-），肌力Ⅴ级对称。足部皮肤无溃疡，皮温对称正常，足背动脉搏动正常。震动觉：左正常，右正常；压力觉：左减弱，右减弱；温度觉：左正常，右正常；针刺痛觉：左正常，右正常；踝反射：左正常，右正常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：暂缺。
入院诊断：1.2型糖尿病伴血糖控制不佳；1.1.2型糖尿病性周围神经病；2.高血压3级（很高危）；3.肥胖。
诊疗经过：入院后化验回报：FPG：11.82mmol/L、C肽释放试验空腹:1326.1950pmol/L。肝功：ALT：52U/L、AST：28U/L、γ-GT：145U/L。尿酸:496umol/L。血脂：TC：5.62mmol/L、TG：4.74mmol/L、HDL-C：1.49mmol/L、LDL-C：2.78mmol/L。余血常规、CRP、尿常规、尿微量白蛋白、ACR、肾功、离子、心肌酶、甲功五项、感染四项均未见明显异常。检查回报：心电图：窦性心动过速，心率：110次/分。胸部正侧位未见异常。腹部彩超：肝大、脂肪肝。双肾输尿管膀胱前列腺未见异常。双侧下肢动脉未见明显异常。神经传导速度测定：所检神经感觉神经传导速度正常、所检神经运动神经传导速度正常。治疗上予降糖、降压、调脂、营养神经、保肝、碱化尿液等综合治疗。
出院情况：现血糖、血压控制达标，治疗方案合理明确，经请示张培毅主任医师查房后同意其可以出院。
出院诊断：1.2型糖尿病伴血糖控制不佳；1.1.2型糖尿病性周围神经病；2.高血压3级（很高危）；3.肥胖；4.高脂血症；5.高尿酸血症；6.脂肪肝；7.肝功能异常。
出院医嘱：
1.坚持医学营养治疗及运动治疗。
2.降糖：甘精胰岛素注射液 30u 皮下注射 1/晚（曾使中长效胰岛素，控制不佳）；门冬胰岛素注射液 10iu 皮下注射 3/日（曾使用短效胰岛素，控制不佳）；利拉鲁肽注射液 1.2mg 皮下注射 1/日（BMI超过了25kg/m2）；盐酸二甲双胍片 0.5g 口服 4/日；阿卡波糖片 50mg 口服 三餐中嚼服；监测空腹及餐后2小时血糖，调整用药，空腹血糖控制在4.4-7mmol/L，餐后2小时血糖控制在10mmol/L以内理想。
3.降压：苯磺酸氨氯地平片 5mg 口服 1/早；替米沙坦片 80mg 口服 1/早；监测血压、心率变化。
4.调脂：匹伐他汀钙分散片 2mg 口服 1/晚；1个月后复查血脂。
5.保肝：多烯磷脂酰胆碱胶囊 456mg 口服 3/日；1个月后复查肝功。
6.碱化尿液：碳酸氢钠片 1g 口服 3/日；1个月后复查血尿酸。
7.针对高尿酸血症，嘱其低嘌呤饮食，多饮水，每日2000ml以上，禁止烟酒、局部关节制动，注意休息，关节注意保暖，控制体重，增加新鲜蔬菜的摄入，规律饮食和休息等生活方式改善。
8.针对脂肪肝，嘱其注意饮食清淡、少食肥厚油腻食物，适当餐后运动锻炼。
9.自行监测血糖、血压，控制不理想，内分泌门诊随诊。
张培毅主任医师：代谢综合征是指人体的蛋白质、脂肪、碳水化合物等物质发生代谢紊乱的病理状态，是一组复杂的代谢紊乱症候群，是导致糖尿病心脑血管疾病的危险因素。诊断标准：1.超重和（或）肥胖BMI》25kg/m2；2.高血糖，FPG》6.1mmol/L和（或）2hPG》7.8mmol/L，和（或）已确诊糖尿病并治疗者；3.高血压，收缩压/舒张压》140/90mmHg，和（或）已确诊的高血压并治疗者；4.血脂紊乱，空腹血甘油三酯》1.7mmol/L，和（或）空腹HDL-C<0.9mmol/L（男），<1.0mmol/L（女）。具备以上4项组成成分中的3项或全部者可确诊为代谢综合征。
入院诊断：1.2型糖尿病伴血糖控制不佳；1.1.2型糖尿病性周围神经病；2.高血压3级（很高危）；3.肥胖。
诊疗经过：入院后化验回报：FPG：11.82mmol/L、C肽释放试验空腹:1326.1950pmol/L。肝功：ALT：52U/L、AST：28U/L、γ-GT：145U/L。尿酸:496umol/L。血脂：TC：5.62mmol/L、TG：4.74mmol/L、HDL-C：1.49mmol/L、LDL-C：2.78mmol/L。余血常规、CRP、尿常规、尿微量白蛋白、ACR、肾功、离子、心肌酶、甲功五项、感染四项均未见明显异常。检查回报：心电图：窦性心动过速，心率：110次/分。胸部正侧位未见异常。腹部彩超：肝大、脂肪肝。双肾输尿管膀胱前列腺未见异常。双侧下肢动脉未见明显异常。神经传导速度测定：所检神经感觉神经传导速度正常、所检神经运动神经传导速度正常。治疗上予降糖、降压、调脂、营养神经、保肝、碱化尿液等综合治疗。
出院情况：现血糖、血压控制达标，治疗方案合理明确，经请示张培毅主任医师查房后同意其可以出院。
出院诊断：1.2型糖尿病伴血糖控制不佳；1.1.2型糖尿病性周围神经病；2.高血压3级（很高危）；3.肥胖；4.高脂血症；5.高尿酸血症；6.脂肪肝；7.肝功能异常。
出院医嘱：
1.坚持医学营养治疗及运动治疗。
2.降糖：甘精胰岛素注射液 30u 皮下注射 1/晚（曾使中长效胰岛素，控制不佳）；门冬胰岛素注射液 10iu 皮下注射 3/日（曾使用短效胰岛素，控制不佳）；利拉鲁肽注射液 1.2mg 皮下注射 1/日（BMI超过了25kg/m2）；盐酸二甲双胍片 0.5g 口服 4/日；阿卡波糖片 50mg 口服 三餐中嚼服；监测空腹及餐后2小时血糖，调整用药，空腹血糖控制在4.4-7mmol/L，餐后2小时血糖控制在10mmol/L以内理想。
3.降压：苯磺酸氨氯地平片 5mg 口服 1/早；替米沙坦片 80mg 口服 1/早；监测血压、心率变化。
4.调脂：匹伐他汀钙分散片 2mg 口服 1/晚；1个月后复查血脂。
5.保肝：多烯磷脂酰胆碱胶囊 456mg 口服 3/日；1个月后复查肝功。
6.碱化尿液：碳酸氢钠片 1g 口服 3/日；1个月后复查血尿酸。
7.针对高尿酸血症，嘱其低嘌呤饮食，多饮水，每日2000ml以上，禁止烟酒、局部关节制动，注意休息，关节注意保暖，控制体重，增加新鲜蔬菜的摄入，规律饮食和休息等生活方式改善。
8.针对脂肪肝，嘱其注意饮食清淡、少食肥厚油腻食物，适当餐后运动锻炼。
9.自行监测血糖、血压，控制不理想，内分泌门诊随诊。
张培毅主任医师：代谢综合征是指人体的蛋白质、脂肪、碳水化合物等物质发生代谢紊乱的病理状态，是一组复杂的代谢紊乱症候群，是导致糖尿病心脑血管疾病的危险因素。诊断标准：1.超重和（或）肥胖BMI》25kg/m2；2.高血糖，FPG》6.1mmol/L和（或）2hPG》7.8mmol/L，和（或）已确诊糖尿病并治疗者；3.高血压，收缩压/舒张压》140/90mmHg，和（或）已确诊的高血压并治疗者；4.血脂紊乱，空腹血甘油三酯》1.7mmol/L，和（或）空腹HDL-C<0.9mmol/L（男），<1.0mmol/L（女）。具备以上4项组成成分中的3项或全部者可确诊为代谢综合征。
